Você já ouviu falar no reembolso médico com certeza, mas sabe realmente usá-lo? Aqui faremos uma introdução ao reembolso médico para o médico.
Como funciona? O paciente paga a consulta, passa em consulta com o médico de sua escolha, envia essa documentação para a operadora de saúde e recebe posteriormente o valor firmado em contrato anteriormente com a própria seguradora.
Parece muito simples, mas se continuarmos olhando de maneira muito simplória, continuaremos tendo pouco pacientes de reembolso e sem entender o porquê. Na verdade, temos que esmiuçar todo esse processo para tentar entender o que, como, quando, onde e por que.
Como podemos otimizar cada passo para tentar melhorar tanto para nós médicos, quantos para os pacientes e consequentemente para a operadora também.
Vejo muita discussão e propostas de sociedades, associações, cooperativas e outras, mas sempre diferentes entre si, não complementares, projetos de longo prazo, que sucumbem às mudanças políticas externas e internas. Acredito que o reembolso médico seja a solução a curto prazo que cada médico pode fazer individualmente para melhorar a situação financeira para si mesmo e indiretamente para toda a sociedade médica. Acompanhe meu raciocínio: ao começar a usar o reembolso, o médico passa a ganhar mais. Entendendo que o valor do reembolso é maior que o valor do credenciado, o médico evitará o credenciamento por valores baixos optando por continuar no reembolso. Acabará se descredenciando e evitando contratos abusivos. E se todos assim fizerem, as operadoras terão que melhorar muito o valor das propostas de negociação para finalmente conseguir ter seus médicos credenciados. Uma coisa leva a outra, e nesse trajeto, você que começou com o reembolso, já esta se beneficiando de antemão.
Coloco abaixo 12 dicas básicas que todo médico precisa saber sobre o uso do reembolso médico:
- O valor do reembolso do paciente está firmado em contrato com a operadora de saúde, quando ele fez, assinou o contrato com a operadora esse valor está definido lá, ou num anexo ou numa tabela, mas esse valor está nesse contrato. O paciente tem acesso, pode verificar quando quiser e também pode mostrar para o médico. Mas existem maneiras mais fáceis de conseguir essa informação do que olhando no contrato.
- É possível descobrir o valor de reembolso na maioria das vezes. Tanto para valores de consulta, quanto para valores de reembolso de procedimentos e de cirurgias é relativamente fácil conseguir essa informação entrando em contato com o convênio. Entretanto, obter a prévia dos valores de reembolso das despesas hospitalares é difícil.
- A burocracia existe e serve única e exclusivamente para dificultar o uso do reembolso médico, desincentivando seu uso. São raros os convênios que facilitam e propagam honestamente o seu uso. Como o reembolso é “mais caro” para a operadora de saúde, ela sempre tentará direcionar seus clientes para a sua rede própria ou credenciada, pois os médicos credenciados já se submeteram a negociações muito inferiores. Com a burocracia dificultando, o paciente pode acabar utilizando o médico do livrinho de credenciados pela facilidade. E esse mesmo paciente nunca vai saber quanto o médico credenciado está recebendo pela consulta.
- O valor do reembolso tanto da consulta como de procedimentos é muito maior, na maioria das vezes, do que o valor de contrato que o médico credenciado pelo convênio vai receber. Pense nisso. Vale a pena se credenciar? Isso se deve ao fato que durante a negociação do credenciamento, o médico aceitou valores inferiores em troca do volume de pacientes. A dica está em não aceitar contratos abusivos, e ter seu limite bem claro. Saiba dizer não a um contrato ruim. Não aceite simplesmente porque o outro vai aceitar. É melhor não ter o credenciamento do convênio do que ter e ficar reclamando dos valores péssimos recebidos. Opte por trabalhar com o reembolso que não se arrependerá.
- Na maioria dos contratos o reembolso é por valor fixo e não por porcentagem de procedimento. Esse é um erro comum. Se o paciente assim pensar ele vai imaginar que o reembolso é ruim, porque ele sempre vai ter que pagar a outra porcentagem, mas se ele entende que é um valor fixo e que é possível fazer uma medicina de altíssima qualidade com esse valor fixo, mudamos paradigmas. Excetuam-se aqui os casos de co-participação, que são um pouco mais complicados para evitar abusos.
- O médico que não é credenciado não sofre influencias negativas na sua atuação como médico: existem operadoras que colocam limite de exames, convênios que colocam limites de procedimentos por mês, sistemas que dificultam a “auto-geração” honesta de exames para resolver rápido o problema do paciente, as famosas glosas e muito mais. A atuação médica tem que se basear na clínica, na melhor evidencia cientifica e não na economia do convênio.
- Estude todas as operadoras que atuam na sua área e na sua cidade. Ninguém pode fazer isso por você. Saia para fazer um convênio para você e sua família, entenda quem são os players da sua área, entenda como eles atuam, qual é a propaganda deles. Fique atento para “direito de livre-escolha” e “sistema de reembolso” pois na hora da venda há muito alarde sobre isso e depois da compra há muitas dificuldades de uso. Converse com os corretores e veja o que eles falam sobre isso. Vejo muitas pessoas reclamando e reclamando, como fornecedores de serviço para determinado convênio e o pior de tudo, também são clientes da mesma operadora. Quebre o ciclo.
- Se você é o único especialista em alguma área numa cidade, você não precisa ter plano nenhum. Pode atuar só por reembolso com todos convênios. Essa é a situação perfeita na qual você tem todo o poder, informação e tempo, pilares de uma negociação, e pode não só negociar excelentes contratos, mas também se negar a aceitar propostas indecentes.
- O tempo para ser reembolsado é, em média, de 30 dias, mas convênios melhores serão mais rápidos e alguns tentam dificultar ao máximo pedindo mais documentação (muitas vezes até ilegais), o que pode levar mais do que 30 dias, então, varia muito de convênio para convênio. Você está do lado do paciente. Você quer fazer dar certo. E você vai ajuda-lo no que puder.
- Papelada burocrática básica necessária: o recibo ou a nota fiscal, com nome do médico, a especialidade, o CRM, a data, CNPJ, se for pessoa jurídica e CPF se for pessoa física, qual foi o procedimento realizado, com respectivos códigos. Mas pode variar de acordo com cada convênio.
- Muitos médicos fazem dois ou três recibos com datas diferentes para chegar ao valor do seu particular, isso não é ético e o paciente sente que tem alguma coisa de errado então, tome cuidado com isso, lembre-se que você pode cobrar o retorno, cobrar o retorno é ético (nenhum paciente é idêntico na primeira consulta e no retorno). Cobrando a primeira consulta e o retorno, você tem dois recibos para serem reembolsados. O seu paciente particular, que você cobra mais caro e inclui o reembolso, acaba de ficar mais barato que o paciente reembolso que paga a consulta e o retorno.
- É preciso saber orientar o seu paciente, você terá que facilitar ao máximo o reembolso dele. Médicos que não entendem o reembolso acabam “queimando o filme” do sistema para quem usa seriamente. Quem trata o reembolso igual ao particular, não está ajudando nem ao paciente, nem ao sistema. O paciente paga mais caro para ter um plano com direto ao reembolso, então temos a obrigação de ajudá-lo a usar adequadamente, e, se possível conosco.
Existem atualmente iniciativas de divulgação e ensino do uso do reembolso médico na internet com o Curso de Reembolso Médico (http://curso.reembolso.med.br) e grupo no facebook.