Inverta a lógica! Faça os convênios trabalharem para você, com o reembolso médico

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Reembolso Médico

Você já ouviu falar no reembolso médico com certeza, mas sabe realmente usá-lo? Aqui faremos uma introdução ao reembolso médico para o médico.

Como funciona? O paciente paga a consulta, passa em consulta com o médico de sua escolha, envia essa documentação para a operadora de saúde e recebe posteriormente o valor firmado em contrato anteriormente com a própria seguradora.

Parece muito simples, mas se continuarmos olhando de maneira muito simplória, continuaremos tendo pouco pacientes de reembolso e sem entender o porquê. Na verdade, temos que esmiuçar todo esse processo para tentar entender o que, como, quando, onde e por que.

Como podemos otimizar cada passo para tentar melhorar tanto para nós médicos, quantos para os pacientes e consequentemente para a operadora também.

Vejo muita discussão e propostas de sociedades, associações, cooperativas e outras, mas sempre diferentes entre si, não complementares, projetos de longo prazo, que sucumbem às mudanças políticas externas e internas. Acredito que o reembolso médico seja a solução a curto prazo que cada médico pode fazer individualmente para melhorar a situação financeira para si mesmo e indiretamente para toda a sociedade médica. Acompanhe meu raciocínio: ao começar a usar o reembolso, o médico passa a ganhar mais. Entendendo que o valor do reembolso é maior que o valor do credenciado, o médico evitará o credenciamento por valores baixos optando por continuar no reembolso. Acabará se descredenciando e evitando contratos abusivos. E se todos assim fizerem, as operadoras terão que melhorar muito o valor das propostas de negociação para finalmente conseguir ter seus médicos credenciados. Uma coisa leva a outra, e nesse trajeto, você que começou com o reembolso, já esta se beneficiando de antemão.

Coloco abaixo 12 dicas básicas que todo médico precisa saber sobre o uso do reembolso médico:

  1. O valor do reembolso do paciente está firmado em contrato com a operadora de saúde, quando ele fez, assinou o contrato com a operadora esse valor está definido lá, ou num anexo ou numa tabela, mas esse valor está nesse contrato.  O paciente tem acesso, pode verificar quando quiser e também pode mostrar para o médico. Mas existem maneiras mais fáceis de conseguir essa informação do que olhando no contrato.
  2. É possível descobrir o valor de reembolso na maioria das vezes. Tanto para valores de consulta, quanto para valores de reembolso de procedimentos e de cirurgias é relativamente fácil conseguir essa informação entrando em contato com o convênio. Entretanto, obter a prévia dos valores de reembolso das despesas hospitalares é difícil.
  3. A burocracia existe e serve única e exclusivamente para dificultar o uso do reembolso médico, desincentivando seu uso. São raros os convênios que facilitam e propagam honestamente o seu uso. Como o reembolso é “mais caro” para a operadora de saúde, ela sempre tentará direcionar seus clientes para a sua rede própria ou credenciada, pois os médicos credenciados já se submeteram a negociações muito inferiores. Com a burocracia dificultando, o paciente pode acabar utilizando o médico do livrinho de credenciados pela facilidade. E esse mesmo paciente nunca vai saber quanto o médico credenciado está recebendo pela consulta.
  4. O valor do reembolso tanto da consulta como de procedimentos é muito maior, na maioria das vezes, do que o valor de contrato que o médico credenciado pelo convênio vai receber. Pense nisso. Vale a pena se credenciar? Isso se deve ao fato que durante a negociação do credenciamento, o médico aceitou valores inferiores em troca do volume de pacientes. A dica está em não aceitar contratos abusivos, e ter seu limite bem claro. Saiba dizer não a um contrato ruim. Não aceite simplesmente porque o outro vai aceitar. É melhor não ter o credenciamento do convênio do que ter e ficar reclamando dos valores péssimos recebidos. Opte por trabalhar com o reembolso que não se arrependerá.
  5. Na maioria dos contratos o reembolso é por valor fixo e não por porcentagem de procedimento. Esse é um erro comum. Se o paciente assim pensar ele vai imaginar que o reembolso é ruim, porque ele sempre vai ter que pagar a outra porcentagem, mas se ele entende que é um valor fixo e que é possível fazer uma medicina de altíssima qualidade com esse valor fixo, mudamos paradigmas. Excetuam-se aqui os casos de co-participação, que são um pouco mais complicados para evitar abusos.
  6. O médico que não é credenciado não sofre influencias negativas na sua atuação como médico: existem operadoras que colocam limite de exames, convênios que colocam limites de procedimentos por mês, sistemas que dificultam a “auto-geração” honesta de exames para resolver rápido o problema do paciente, as famosas glosas e muito mais. A atuação médica tem que se basear na clínica, na melhor evidencia cientifica e não na economia do convênio.
  7. Estude todas as operadoras que atuam na sua área e na sua cidade. Ninguém pode fazer isso por você. Saia para fazer um convênio para você e sua família, entenda quem são os players da sua área, entenda como eles atuam, qual é a propaganda deles. Fique atento para “direito de livre-escolha” e “sistema de reembolso” pois na hora da venda há muito alarde sobre isso e depois da compra há muitas dificuldades de uso. Converse com os corretores e veja o que eles falam sobre isso. Vejo muitas pessoas reclamando e reclamando, como fornecedores de serviço para determinado convênio e o pior de tudo, também são clientes da mesma operadora. Quebre o ciclo.
  8. Se você é o único especialista em alguma área numa cidade, você não precisa ter plano nenhum. Pode atuar só por reembolso com todos convênios. Essa é a situação perfeita na qual você tem todo o poder, informação e tempo, pilares de uma negociação, e pode não só negociar excelentes contratos, mas também se negar a aceitar propostas indecentes.
  9. O tempo para ser reembolsado é, em média, de 30 dias, mas convênios melhores serão mais rápidos e alguns tentam dificultar ao máximo pedindo mais documentação (muitas vezes até ilegais), o que pode levar mais do que 30 dias, então, varia muito de convênio para convênio. Você está do lado do paciente. Você quer fazer dar certo. E você vai ajuda-lo no que puder.
  10. Papelada burocrática básica necessária:  o recibo ou a nota fiscal, com nome do médico, a especialidade, o CRM, a data, CNPJ, se for pessoa jurídica e CPF se for pessoa física, qual foi o procedimento realizado, com respectivos códigos. Mas pode variar de acordo com cada convênio.
  11. Muitos médicos fazem dois ou três recibos com datas diferentes para chegar ao valor do seu particular, isso não é ético e o paciente sente que tem alguma coisa de errado então, tome cuidado com isso, lembre-se que você pode cobrar o retorno, cobrar o retorno é ético (nenhum paciente é idêntico na primeira consulta e no retorno). Cobrando a primeira consulta e o retorno, você tem dois recibos para serem reembolsados. O seu paciente particular, que você cobra mais caro e inclui o reembolso, acaba de ficar mais barato que o paciente reembolso que paga a consulta e o retorno.
  12. É preciso saber orientar o seu paciente, você terá que facilitar ao máximo o reembolso dele. Médicos que não entendem o reembolso acabam “queimando o filme” do sistema para quem usa seriamente. Quem trata o reembolso igual ao particular, não está ajudando nem ao paciente, nem ao sistema. O paciente paga mais caro para ter um plano com direto ao reembolso, então temos a obrigação de ajudá-lo a usar adequadamente, e, se possível conosco.

Existem atualmente iniciativas de divulgação e ensino do uso do reembolso médico na internet com o Curso de Reembolso Médico (http://curso.reembolso.med.br) e grupo no facebook.

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